Kontrovers om tidspunktet for operasjonen
Kirurgisk behandling er av stor betydning for å forhindre tilbakefall av aneurismer, redusere komplikasjoner og redusere dødelighet. Det er en effektiv metode for grundig behandling av SAH. Generelt kalles kirurgi innen 24 timer etter utbruddet av SAH ultra-tidlig kirurgi; kirurgi innen 3 dager kalles tidlig kirurgi; kirurgi mellom 3 til 10 dager er definert som midtveis kirurgi; operasjon etter 10 dager er definert som sen operasjon. Tidlig kirurgisk behandling kan ikke bare redusere risikoen for ny blødning, men også fjerne blodansamlingen i hjernesisternen, skape betingelser for påfølgende behandling og redusere forekomsten og alvorlighetsgraden av CVS. Den største risikoen for å utsette operasjonen er muligheten for reblødning når som helst.
Hovedmålet med SAH-behandling er å okkludere den intrakranielle aneurismen for å forhindre ny blødning av aneurismen. Det er to hovedmetoder: endovaskulær behandling og kraniotomiklipping. Siden risikoen for reblødning etter SAH er høy og prognosen er ekstremt dårlig når reblødning oppstår, enten kraniotomi eller endovaskulær behandling velges, bør den utføres så snart som mulig for å redusere risikoen for reblødning. Etter hvert som mikrokirurgiske og endovaskulære behandlingsteknikker utvikles, fortsetter vurderingen av passende behandlingsalternativer basert på pasient- og aneurismekarakteristikker å forbedre seg.
WHOs retningslinjer anbefaler at tidlig kirurgi anbefales for pasienter med grad I og II aneurismal SAH, tidlig kirurgi anbefales for grad III pasienter hvis tilstand forbedres, sen kirurgi anbefales for grad III pasienter hvis tilstand forverres, og kirurgi anbefales ikke for grad IV. og V pasienter. AHA-retningslinjen anbefaler sterkt aneurismeklipping for behandling av aneurismal SAH for å redusere forekomsten av reblødninger etter SAH. Det antas at det ikke er bevis som viser om den terapeutiske effekten av tidlig kirurgi er forskjellig fra sen kirurgi. Tidlig operasjon anbefales for pasienter med bedre karakterer.
Kirurgi, tidlig eller sen operasjon for andre pasienter avhenger av situasjonen. Kanadiske retningslinjer anbefaler tidlig kirurgi for pasienter med velgradert SAH og forsiktighet ved midtveis kirurgi fordi det kan forårsake forsinket CVS. Europeiske retningslinjer anbefaler: Behandle aneurismer så tidlig som mulig for å redusere risikoen for ny blødning hvis forholdene tillater det; om mulig bør intervensjon utføres innen 72 timer etter symptomdebut.
Pasientvalg for intervensjonsterapi
Indikasjonene for intervensjonsterapi omfatter hovedsakelig to aspekter: 1. Hvis pasienten befinner seg i et begrenset område for direkte kirurgi eller tilstanden ikke tillater kirurgi, utføres arterieokklusjon med flere foreldre. Slik som gigantiske aneurismer, inkludert det kavernøse sinussegmentet, petrussegmentet, basilararteriesegmentet eller vertebralarterie i den indre halspulsåren; fusiforme vidhalsede eller ingen carotis aneurismer; kirurgisk klippefeil; systemiske tilstander tillater ikke eller pasienten nekter kraniotomi 2. Bevar åpenheten til den overordnede arterien, lik sackulære aneurismer som kan behandles med direkte kraniotomi; bruk stentassistert aneurismeemboliseringsterapi eller behandle store aneurismer gjennom enheter for blodstrømretning.
Sammenlignet med kirurgisk behandling har endovaskulær intervensjonsbehandling karakteristikkene mindre traumer, lav risiko og brede indikasjoner, og teknologien for endovaskulær intervensjonsbehandling har blitt stadig mer moden. Endovaskulær intervensjonsterapi har imidlertid fortsatt følgende kontraindikasjoner: 1. Alvorlig vaskulær tortuositet og arteriosklerose. 2. Aneurismen er for liten til at kateteret kan komme inn; aneurismen ligger i den distale enden av blodåren og kan ikke nås med eksisterende mikrokateterteknologi. 3. Store aneurismer er ikke egnet for embolisering. 4. Pasienter med irreversible blødningsforstyrrelser eller blødningstendenser.
Kort sagt, kirurgisk behandling og endovaskulær intervensjonsbehandling har hver sine fordeler og begrensninger, og begge har uerstattelige roller i behandlingen av aneurismer. Rettidig halsklipping eller endovaskulær embolisering av rupturerte aneurismer etter SAH samt rimelig postoperativ behandling er av stor betydning for å redusere residivraten, dødeligheten og uførheten.