Aneurismebehandlingspraksis
De tidligste teknikkene for endovaskulær embolisering ble utviklet av nevrokirurger og nevroradiologer på 1960- og 1970-tallet for å behandle "inoperable" cerebrovaskulære lesjoner. Siden denne tidlige alderen av nevrointervensjonell vitenskap har det store flertallet av aneurismeemboliseringsprosedyrer blitt utført av intervensjonelle nevroradiologer og endovaskulære nevrokirurger. Førstnevnte trekker på sin mestring av angiografi og bildeveiledede kirurgiske teknikker som kvalifikasjoner, og sistnevnte trekker på sin anatomiske ekspertise og dybdeforståelse av aneurismer. I flere tiår har disse spesialitetene jobbet sammen for å fremme den tekniske gjennomførbarheten av kompleks intrakraniell karnavigasjon og aneurismeembolisering.
Tidlig historie med nevrointervensjon
Intravaskulær kanylering har vært mye brukt i diagnostiske og terapeutiske strategier i klinisk medisin. Pioneren innen intravaskulær kanylering var presten Stephen Hales på begynnelsen av 1700-tallet, som utførte eksperimenter på hestemodeller. Den utbredte virkningen av intravaskulær kanylering ble anerkjent da Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann og Dickinson Richards mottok Nobelprisen i fysiologi eller medisin i 1956 for sine oppdagelser angående hjertekanylering. Diagnostisk cerebral angiografi ble først beskrevet i 1927 av Antonio Caetano de Abreu Freire for den intrakranielle sirkulasjonen, med sikte på å avbilde unormale vaskulære mønstre rundt hjernesvulster. Han vant senere Nobelprisen i fysiologi eller medisin i 1949 for sitt arbeid med lobotomi for behandling av psykiske lidelser. Etter disse landemerkefremskrittene når det gjelder intravaskulær kanylering og angiografi, ble den første terapeutiske intravaskulære kanyleringen av humane livmorhalskar rapportert av Alfred Lussenhop og Alfredo Velasquez i 1964, da de beskrev et tilfelle av intracervikal Et tilfelle av rupturert arteriell sakkulær aneurisme ble vellykket embolisert ved hjelp av en 25. mm sfærisk silikonemboliseringsenhet. Til tross for de rapporterte dårlige endelige kliniske resultatene for pasientene, var denne tidlige erfaringen avgjørende for utviklingen av nevrointervensjonelle terapier og ble fulgt av flere forsøk på å forbedre endovaskulær navigasjon og redusere vaskulær traume. På 1960-tallet så bruken av de første mikrokatetrene, magnetiske veiledningsstrategier og fremveksten av en metode for aneurismemboli ved bruk av en avtakbar magnetisk spiss og festede metalliske emboliske partikler. Ballongokklusjonsteknologi ble fremtredende på 1970-tallet da Serbinenko rapporterte å behandle mer enn 300 hjerneaneurismer ved hjelp av denne teknikken. Selv om noen sentre og operatører tar til orde for bruk av ballongembolisering for å behandle intrakranielle aneurismer, ble denne strategien til slutt ansett som utrygg, med ulempene med høye aneurismerupturer og dårlig behandlingsholdbarhet. Det var ikke før bruken av spiralteknologi at rutinemessig endovaskulær behandling av intrakranielle aneurismer ble en gjennomførbar teknikk. Før bruken av endovaskulær coiling-teknologi, innebar endovaskulær behandling av intrakranielle aneurismer primært okklusjon av moderkaret etter et forsøk med ballongokklusjon av aneurismen som mislyktes ved kirurgisk klipping.
Intravaskulær spiralembolisering
Utviklingen av endovaskulær behandlingsutstyr har gått gjennom mange iterasjoner av behandlingsstrategier. hver behandling har ulike antatte virkningsmekanismer. Fremkomsten av endovaskulær coiling-teknologi markerte et stort vendepunkt i nevrointervensjonell terapi ettersom den muliggjorde varig aneurismeokklusjon uten betydelig risiko for pasienten. Selv om spiraler allerede er tilgjengelige for å behandle en rekke intrakranielle patologier og okklusjoner av foreldrekar, bruker Guglielmi, Vinuela, Sepetka og Macellari et leveringssystem som er mindre enn de tradisjonelle 5F- og 4F-størrelsene for å hjelpe intrakraniell fartøynavigasjon. Disse tilgangsverktøyene ble sammenkoblet med myke platina-utløsbare spoler, som utviklet seg til strekkbestandige spoler ved å plassere suturer eller ledetråder i en førsteordens helix. Intra-aneurysmale spiraler ble utviklet på 1990-tallet. emboliseringsteknikker. Strategien deres var basert på posisjonering av mikrokateterspissen til halsen på sackulær aneurisme før spiralmikrokateterlevering av Sadek Hilal og fremføring av platinaspoler ved bruk av en innføringstråd i rustfritt stål. En foroverrettet likestrøm tilføres deretter den proksimale delen av leveringsføringstråden for å initiere elektrokoagulering og frigjøring av platinaspolen i aneurismen. Elektrokoagulasjonsaspektet av strategien deres er basert på tidlig arbeid av Sean Mullan fra University of Chicago, som brukte en åpen kirurgisk tilnærming for å behandle kavernøse sinus-aneurismer og brukte kobbertråder for å punktere aneurismene. I sin første kliniske erfaring med å bruke denne strategien, oppnådde Guglielmi et al delvis eller fullstendig aneurismeokkklusjon hos alle pasienter, med bare ett tilfelle av forbigående nevrologisk defekt. På det tidspunktet var den rådende hypotesen at intraaneurysmal okklusjon ble oppnådd ved elektrokoagulasjon som virket på negativt ladede hvite blodlegemer, røde blodlegemer og blodkomponenter ved å fremme koageldannelse gjennom påføring av en positivt ladet spiral. Senere studier bekreftet at den terapeutiske fordelen med spoler ble oppnådd ved å fylle plassen med platinaspoler, og at platinaspoler med ikke-elektrodekompresjon hadde lignende effektivitet og gjentakelsesrater. Potensielle mekanismer for å forhindre brudd på aneurisme inkluderer å senke blodstrømmen inn og ut av aneurismet for å fremme trombedannelse og påfølgende intimalvekst, samt andre mekaniske effekter som strømningsstyring eller biologisk interaksjon av spoler med aneurismeveggen.
International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), en utprøving av behandling av rupturerte intrakraniale aneurismer, ble publisert i 2002 og viste at behandling av aneurismer med endovaskulær coiling resulterte i bedre invaliditetsoverlevelse enn kirurgisk klipping. . Dette resultatet førte til et skifte i behandlingen av de fleste intrakranielle aneurismer fra "klipping først" til endovaskulær behandling og utløste en økning i antall hjerneaneurismer behandlet med endovaskulær coiling. Faktisk, fra 2004 til 2014, ble totalt 79 627 intrakranielle aneurismer i USA behandlet med endovaskulær coiling, mens 42 256 ble behandlet med kirurgisk klipping, et dramatisk skifte i fordelingen av behandlingstyper før utgivelsen av ISAT.
Etter utbredt bruk av endovaskulære spoler for å behandle hjerneaneurismer i klinisk nevrointervensjonell praksis, begynte enhetsutviklere å designe bioaktive spoler. Senere, for bedre å embolisere rommet i aneurismesekken, ble bioinerte hydrogelbelagte spoler utviklet. Belagte og modifiserte spoler fortsetter å være av stor praktisk verdi blant nevrointervensjonalister. Selv om de første resultatene fra randomiserte studier som sammenligner gjentakelsesrater med hydrogelspiraler versus bare platinaspiraler i behandlingen av aneurismer, har blitt blandet, tyder nyere nivå 1-bevis på at bruken av hydrogelspiraler i rupturerte aneurismer kan være bedre enn å bruke Bare platinaspiraler. gunstig. Dessverre ble ikke lignende fordeler observert med bioaktive spoler. Senere produsenter besøkte bare platinaspoler med forskjellige relieffteknikker eller plassfyllende egenskaper.
Intravaskulær spiralembolisering har flere begrensninger. Disse inkluderer residiv av aneurisme, spiralprolaps og migrasjon, begrenset bruk ved bredhalsede sakkulære aneurismer, utfordringer med aneurismer som inneholder arterielle forgreninger og vanskeligheter med kateterplassering for distale aneurismer. Disse begrensningene vil bli adressert gjennom oppfølgingsenheter og innovative leveringssystemdesign. Til tross for disse begrensningene, er endovaskulære spiraler fortsatt hyppig brukt hos pasienter med akutte rupturerte aneurismer og hos pasienter som ikke tåler blodplatehemmende behandling.